32例急性肾功能衰竭病人行血液透析的临床治疗分析

急性肾功能衰竭（ARF）是临床常见疾病，可见于各科疾病，和慢性肾功能不全（CRF）相比，ARF的后果为严重，ARF的病死率仍高达49%～71%，病情复杂、危重的老年以及并发多脏器功能衰竭（MOS）的死亡率更高［1］。但是数ARF是可逆性的，如能早诊断，及时抢救，针对病人的综合情况和不同的合并症，采用不同的透析方式，尤其是开展早期预防性、充分性的透析治疗，使ARF患者得以度过尿毒症、降低急性肾衰的病死率、恢复肾功能十分重要。本文就32例急性肾功能衰竭行血液透析的临床资料进行分析和讨论。
1  临床资料
1．1  一般资料  32例患者中，男24例，女8例，年龄17～78岁，其中60岁以上者7例。病因：急性肾炎9例，药物中毒7例，创伤及手术后6例，梗阻性肾病6例，感染3例，肝肾综合征1例。合并其他一或多个脏器功能衰竭9例。无尿和少尿型30例，非少尿型2例。透析指征参照第6版《内科学》急性肾功能衰竭的透析指征。其中29例达到上述指征，3例尚未达到，但少尿2天，经扩容及大剂量利尿剂应用无效，ARF诊断成立。
1．2  透析方法  透析机为德国费森尤斯4008B，透析器为聚砜膜空心纤维透析器。血管通路采用动、静脉直接穿刺或股静脉置单针双腔管。透析时间为2～4h。普通肝素抗凝21例，低分子肝素抗凝4例，无肝素透析7例。单纯血液透析23例，序贯透析（单纯超率+血液透析）7例，血液透析联合血液灌流2例。
1．3  结果  32例患者共进行血液透析212次，每位患者的透析次数为1～35次，其中1～5次16例，5～10次9例，10次以上7例。治愈20例，转为慢性肾功能衰竭3例，死亡9例，病死率28.1%，死亡主要原因为：心血管并发症和感染。

2  讨论
    死亡9例中有6例透析时已有多脏器功能衰竭和(或)严重水肿和心衰，透析未能挽救。而存活的23例中有16例透析时合并症相对较轻。因此早期预防性透析和充分透析十分必要。虽然ARF透析治疗的使用最好是在明确肾功能不全已没有迅速逆转可能之后和尿毒症并发症发生之前，但是实际上要做到一点是十分困难的。早期预防性透析和充分透析的目的：(1)尽早清除体内过多的水分，避免水中毒；(2)尽早清除体内毒素，使毒素造成的体内各脏器的病变减轻，细胞损伤轻，以利于损伤细胞的修复，减少各脏器并发症；(3)预防或纠正了高血钾和代谢性酸中毒以稳定机体环境，有利于病体的恢复；(4)减少并发症及病死率，提高存活率；(5)使体液、热卡、蛋白质及其他营养物质摄入量放宽些，有利于肾受损细胞的修复与再生。虽然有报道早期和充分透析无助于提高存活率。但本组资料中存活的23例中有16例透析时合并症相对较轻，说明早期充分透析还是有助于提高存活率。
    对于没有明显合并症的急性肾功能衰竭患者，标准血液透析一般能达到理想的治疗效果。对于伴有水中毒、水钠负荷性心功能衰竭及ARDS的患者，如果溶质清除过快，血浆渗透压很快下降，导致失衡综合征，可使血浆渗入肺组织内，加重肺水肿而死亡。本组资料中，12例存在上述病情者，采用先超滤再透析的序贯透析治疗，取得了较好的效果。创伤或手术后等有严重出血倾向的及已有出血的患者，应采用无肝素透析。
    本组资料中，进行无肝素透析7例，无1例发生消化道出血等出血现象。对某些药物或毒素引起的ARF可考虑联合血液灌流，加快药物或毒素的排出。
    近年来连续性动静脉血液滤过（CAVH）或连续性静脉血液滤过（CVVH）等持续肾脏替代治疗（CRRT）用于多器官衰竭时急性肾功衰竭的治疗，和血液透析（IHD）相比，CVVH缓慢、连续、等渗地清除水和溶质，这有利于血浆再充盈，肾素、血管紧张素系统和细胞外液渗透压稳定，更接近人体生理。国内有试验表明：采用CVVH治疗比采用IHD治疗的病人存活的时间长，出院后依赖透析的病人少，但病死率差异无显著性。

总之，早期预防性、充分性的透析治疗有助于ARF的存活率。根据病人的合并症和综合情况，合理地采用血液透析方式，可降低病人的病死率。在危重症及多脏器功能衰竭的ARF治疗方面，CVVH比IHD有更广阔的应用前景。

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