慢性肾功能不全病人标准护理计划

慢性肾功能不全是慢性肾脏疾病最严重的阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称为尿毒症。主要治疗原则：治疗原发病和延缓残余的肾单位的破坏速度以及并发症的治疗。常见的护理问题有：①预感性悲哀；②营养失调；低于机体需要量；③自理缺陷；④有皮肤完整性受损的危险；⑤有受伤的危险；⑥睡眠紊乱；⑦潜在并发症--急性左心衰。
    预感性悲哀

   【相关因素】

    病程长，病情逐渐恶化，疗效不佳。
    住院时间长，医疗费用高，给国家、单位、家庭带来负担。 
    自理能力逐渐下降。

   【主要表现】
    情绪低落、沮丧。
    拒绝治疗。

   【护理目标】
    情绪改善。
    安慰，配合治疗。

   【护理措施】
    向病人讲述该病的有关知识，并提供书面材料及真实的信息。
    护理人员应给予理解和同情，关心和体贴病人。
    协助病人自理，可与同种病人进行交谈沟通，以相互帮助，共同承担对疾病的各种痛苦。
    经常同病人一起回顾已经取得的进步以增强病人战胜疾病的信心。
    指导病人保持正常的人际关系，联络家属对病人多加关心和照顾，使病人感受到被爱与爱同样的生存的价值。

   【重点评价】

    病人情绪是否平静。
    能否配合治疗。 
   有无意外发生。 
   营养失调：低于机体需要量

   【相关因素】
    消化道症状严重。
    肾脏内分泌功能丧失，缺乏促红细胞生成素引起肾性贫血。

  【主要表现】
    恶心、呕吐，饱胀，便秘。 
    面色苍白无华，头发枯黄，指甲无光泽，Hb<110g/L。红细胞数量低于正常。

  【护理目标】
    病人维持营养相对最佳状态，红细胞、血红蛋白在正常或接近正常范围。

  【护理措施】
    合理饮食：①主食以淀粉为主保证热量充足；②蛋白质摄入以高生物价值的优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等；以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血浆蛋白上升；③低盐、低磷、高钙饮食。
不能进食者遵医嘱静脉补充营养。
    监测红细胞、血红蛋白每周1次。监测体重每日1次。
    按医嘱补充外源性的促红细胞生成素以纠正贫血。

    【重点评价】
     病人的营养状态，血红蛋白、红细胞等。
    自理缺陷
    慢性疾病身体虚弱。
    慢性骨病。

   【主要表现】
    活动后心悸、气促、咳嗽。
    慢性病容、乏力、疲倦。
    骨折。

  【护理目标】
    病人生活所需得到满足。

  【护理措施】
   协助病人进食，漱口，大小便及个人卫生。
   常用药物和用物放在病人易取的地方。 
   保持病人床单位及衣服清洁。 
   病人外出有专人陪护，不能行走的坐轮椅或推车。 
   按时巡视病房，及时接应红灯。

  【重点评价】
   病人生活需求是否满足。
   床单位是否清洁。
   有皮肤完整性受损的危险

  【相关因素】
   晚期是肾病引起的浮肿。
   末梢神经病变。

  【主要表现】
    表皮变薄、张力增加。
    瘙痒。

  【护理目标】 
   病人皮肤保持完整。

  【护理措施】
    当有浮肿时，指导病人穿舒适的内衣。
    指导病人保持皮肤完整性的重要因素：营养、活动、卫生、皮肤损伤和早期治疗。 
    当病人使用加热或制冷的设备时，指导病人注意事项，末梢神经病变会损伤皮肤感觉，尤其是下肢。
瘙痒者，指导病人使用止痒水，避免抓破皮肤。

   【重点评价】
    病人皮肤是否完整。

    五、有受伤的危险

   【相关因素】
    低血钙继发于磷水平升高或肾脏萎缩。

    【主要表现】
     指尖麻刺感，肌内痛性痉挛，手足抽搐，瘙痒。
     血钙低，血磷高，骨质疏松变脆。

    【护理目标】
     病人不受伤。

    【护理措施】 
      遵医嘱给磷结合性药物，使摄入的磷不被吸收，能和药物结合通过粪便排出体外。
     使用止痒水，避免用手指抓挠。
    采取安全措施：加床烂，环境安静，光线柔和，防止地板过湿，走道和厕所有扶手，外出有专人护送。
    遵医嘱补钙。

   【重点评价】
    病人有无受伤。
    血钙水平，血磷水平。

    六、睡眠紊乱

    【相关因素】
     压抑。
     不适当的刺激，尿频。

    【主要表现】
     疲乏，打哈欠，注意力不集中。

    【护理目标】
      病人睡眠充分。

    【护理措施】
     提供舒适安静的环境，尽量满足病人的生活习惯。
     科学地安排治疗、抽血及护理时间，避免干扰病人休息。
     指导病人午后限制水分摄入，睡前泡脚、听音乐或数数，尽快入睡。
     必要时给予镇静剂，并观察疗效及病人反应。
     鼓励病人倾诉自我感受，正确面对病情，减轻心理压力。

   【重点评价】
    病人的睡眠质量。
    病人的精神状态。
    潜在并发症--急性左心衰

   【相关因素】
    高血压致心脏后负荷增加。
    排出少，摄入多致心脏前负荷增加。
    肾维持水平衡能力减退所致的对不耐受性降低。
    继发性心肌病。

  【主要表现】
    突起呼吸困难，不能平卧，咳嗽、出汗、烦躁不安。
    脉搏心率增快，满肺湿罗音。
    咯粉红色泡沫痰。

   【护理目标】
    不出现急性左心衰。
    出现急性左心衰能及时发现和处理。

   【护理措施】 
    密切观察病情变化。
    控制摄入量，输液速度。
    出现上述临床表现应立即将病人取端坐卧位，双腿置于床沿上，以减少回心血量，减轻心脏负担。
    给氧4-6L/min。 
    含服心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg，以降血压和减轻心脏负担。
    遵医嘱使用扩血管药物，并根据血压高低来调节液速。 
    有条件置床旁心电监护。
    联系血液透析。

    【重点评价】
    诱发因素是否存在。
    抢救措施是否得力。

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