（石家庄肾病医院综合治疗中心摘录）肾实质性高血压约占全部高血压的5 %～10 % ,在继发性高血压中占首位。多种肾实质性疾病都可引起高血压,这种高血压不仅预后差,而且是加速慢性肾功能衰竭进展最重要的危险因素。下面分别介绍较常见的慢性肾小球肾炎与高血压、慢性间质性肾炎与高血压、慢性肾盂肾炎与高血压及肾盂积水与高血压。
    1、慢性肾小球肾炎与高血压
    111 　流行病学　在我国目前的各类慢性肾实质性疾病中,以慢性肾小球肾炎引起的高血压最为常见。慢性肾小球肾炎高血压的发病率可能随病人年龄增加而增加,但与病人的性别、病程无关。国内统计表明,原发性肾小球肾炎中小儿高血压的发病率为2513 % ,而成人则可达3313 %～5712 %。我国北方的发病率显著高于南方,提示地区环境、饮食因素可能与肾性高血压发病有关。慢性肾小球肾炎病人的高血压通常发生于肾小球滤过率中等程度下降时,随肾功能减退其发生率增高,当病人处于终末期肾功能衰竭期时, 高血压的发病率可高达70 %～80 %。研究证实,慢性肾小球肾炎高血压的发生率与其病理类型有关。国外报道,各类慢性肾炎高血压的发生率分别为:毛细血管内增生性肾炎80 % ,新月体肾炎约60 %～ 70 % , 膜增生性肾炎60 %～80 % ,系膜增生性肾炎30 %～40 %。北京医科大学第一附属医院肾内科和南京金陵医院肾内科报道的资料分别为:局灶增生性肾炎911 %和1318 % ,系膜增生性肾2817 %和911 % ,膜增生性肾炎5010 %和2311 %。可以看出,我国慢性肾小球肾炎病人高血压的发生率与国外略有不同。这种差异的原因尚不清楚,可能与国内外慢性肾小球肾炎病人病理类型的分布不同,环境、饮食因素以及遗传背景的不同有关。
    112 　发病机制　同各种高血压一样,慢性肾小球肾炎发生高血压的机制也有血容量的增加和(或) 血管阻力的增加两大因素。在大多数慢性肾小球肾炎高血压病人中往往有容量负荷的增加和周围阻力的增加的双重因素存在。病人高血压的产生及维持,不仅与肾脏对钠(水) 的滤过、转输直接有关,更取决于影响心排出量的多种因素,以及加压与降压血管活性物质对外周血管阻力的综合作用。
    11211 　导致血容量增加的机制　(1) 肾小球滤过率(GFR) 下降,水钠排泄减少; (2) 肾素2血管紧张素2醛固酮系统活化,醛固酮促进远端肾小管及集合管钠重吸收; (3) 交感神经系统活化,促进近端肾小管钠重吸收; (4) 一氧化氮(NO) 生成减少,肾小管排钠减少; (5) 肾功能不全导致胰岛素抵抗,体内胰岛素水平增高,刺激钠泵(Na +2K+2ATP 酶) 增加近端肾小管钠重吸收。明显的水钠潴留,细胞外液容量扩张而引起高血压。
    11212 　导致血管阻力增加的机制　(1) 肾素2血管紧张素2醛固酮系统活化,交感神经系统活化及内皮素合成增加,均刺激血管收缩;另外血管加压素等也参与增加血管收缩。(2) NO、前列腺素类物质中的PGE2和PGI2等扩血管物质生成减少或对血管收缩的拮抗作用减弱; (3) GFR 下降导致甲状旁腺素(PTH) 分泌增加,细胞外容积膨胀刺激内源性毒毛花苷G 释放。二者都能增加细胞内Ca2 + 浓度,促进血管收缩,并提高管壁平滑肌对缩血管因子的敏感性; (4) 胰岛素抵抗,高胰岛素水平刺激血管平滑肌肥大,使血管应答性增加,且管壁增厚、管腔变窄,又使阻力增加。外周血管明显收缩即可导致阻力性高血压发生。
    11213 　高血压与肾功能衰竭的相互作用　在影响肾功能恶化进展的诸多因素中,高血压的影响最为突出,国外学者报道:在膜增殖性肾炎病人中,伴有高血压者的肾功能恶化进展指数较非高血压者高10 倍;国内学者的研究也发现,在病理损害程度相同的情况下,伴有高血压的系膜增殖性肾炎病人的6 年或10 年生存率均明显低于无高血压的同类病人。关于高血压加重肾功能损害的机制可能是慢性肾小球疾病时肾小球前小动脉呈舒张状态,系统高血压很易传入肾小球,造成肾小球内高压、高灌注及高滤过,此“三高”即能加速残余肾小球硬化;同时长期高血压又能导致肾脏小动脉硬化,使小动脉壁增厚、管腔变窄,肾小球缺血,直至进展到肾小球硬化。肾功能的损害将进一步导致高血压的恶化,形成恶性循环而使病情进一步加重而难以控制。
    113 　临床表现　肾实质性高血压除存在高血压的各种临床表现外,还具有某些特殊表现,其临床特点如下: (1) 一般情况较差,多呈贫血貌; (2) 眼底病变重,更易发生心血管并发症; (3) 较原发性高血压更多进展成急进性或恶性高血压,发生率为原发性高血压的2 倍; (4) 尿常规检查多有异常发现,如蛋白尿等,生化检查可有血肌酐升高等肾功能不全的表现; (5) 预后比原发性高血压病人差。
    114 　诊断标准　凡有慢性肾小球肾炎病史、肾功能损害, 血压达到世界卫生组织国际高血压联盟(WHO/ ISH) 制定的统一标准(表1) ,并排除原发性和其他继发性高血压者即可作出诊断。表1 　WHO/ ISH制定的高血压分级标准（略）　　注:1 mmHg = 01133 kPa
    115 　治疗　慢性肾小球肾炎血压升高,提示预后不良,且高血压又可加速肾功能恶化。因此,有必要早期有效地控制血压,尽量将血压降至靶目标值,保存残余肾功能,延缓肾功能损害的过程。
    11511 　治疗的靶目标值(表2) 　这类高血压控制应比原发性高血压严格。表2 　肾实质性高血压人群血压控制目标值（略）　　注:1 mmHg = 01133 kPa
    11512 　戒烟、禁酒、适量运动和保持良好的精神状态另应限制盐的摄入,尤其对伴有水肿的病人应更严格。慢性肾功能衰竭病人氯化钠的摄入量每天应小于3 g ,同时应限制饮食中蛋白质的摄入。
    11513 　药物治疗　(1) 利尿剂:主要针对钠平衡失调所致的容量扩张因素,由于大多数慢性肾小球肾炎高血压病人都有不同程度的水钠潴留,并可因此而继发多种血管活性物质和交感神经兴奋性的改变,故应适当应用利尿剂,作为肾实质性高血压治疗的基础。小剂量噻嗪类利尿剂对低肾素性高血压最为有效,当肌酐清除率低于30 ml/ min 时其效果明显减低,须换用袢利尿剂。使用袢利尿剂可出现低血钾,可出现有效血容量不足和肾前性氮质血症,使用时应注意。( 2) 血管紧张素转换酶抑制剂(A2CEI) :大规模研究均已证实,ACEI 可降低系统血压和肾小球内压,通过血液动力学和非血液动力学的作用,减少蛋白质和细胞外基质的积聚,防止肾小球硬化和小管2间质纤维化,延缓肾功能恶化速率,是肾实质性高血压的首选药物。有研究发现,ACEI能降低终末期肾衰竭病人的病死率,早期使用效果更佳。对于轻、中度肾功能损害(Cr < 354 μmol/ L)的病人可选用ACEI 降压和保护肾功能,但需要密切察Cr 和血钾的变化;重度肾功能损害的病人(Cr > 354 μmol/ L) 是否使用ACEI 则有较多的争议。肾实质性高血压病人使用ACEI 应从小剂量开始,选用肾组织渗透性强的ACEI ,有肾功能损害的病人宜选用肝、肾双通道排泄的药物。比较符合上列要求的ACEI 有苯那普利(benazepril) 和福辛普利(fosinopril) ,前者对肾组织渗透性强,可抑制肾组织中血管紧张素转换酶(ACE) 活性达60 %以上,药物也能部分从胆汁排泄,仅在肌酐清除率< 30 ml/ L时才需减量;而后者是所有ACEI 药物中从胆汁排泄比例最大者,文献记载,此药在肾功能减退时并不需要调整剂量。ACEI 制剂的主要不良反应有咳嗽、高钾血症、过敏、血管神经性水肿等。(3) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATRA) :管紧张素Ⅱ有4 种受体(AT1R AT2R AT3 R AT4 R) ,其中致病效应主要通过AT1R 介导。20 世纪90 年代已有多种AT1RA 问世, 我国已上市氯沙坦( losartan) 及缬沙坦(vasartan) 。此两种药物均以肾外(胆汁) 排泄为主,至终末肾衰竭(肌酐清除率< 10 ml/ L) 前,临床用药毋需减量。具有ACEI 类似疗效,且比ACEI 有如下优点:作用不受ACE 基因多态性影响;也能抑制非ACE 催化产生的A Ⅱ的各种效应;无ACEI 诱发咳嗽的不良反应。但是,目前尚无利用AT1 RA治疗肾实质性高血压,进而延缓肾功能损害进展的大样本资料发表,故确切疗效尚待验证。(4) 钙通道阻制剂CCB) :CCB 治疗肾实质性高血压,疗效早已肯定。但是二氢吡啶类CCB 在治疗肾实质性高压时,存在争论。人们认为,CCB 在降低系统性高血压的同时,由于其扩张入球小动脉,可能会加重肾小球内的“三高”状态,对肾脏保护不利,但仅限于动物实验。近年研究提示,CCB 治疗肾实质性高血压时,对肾脏有无保护作用关键要看能否将系统高血压控制到目标值。只要把系统高血压降达目标值,双氢吡啶类CCB 肯定对肾脏具有保护作用。因为此时该药降低血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端,而使肾小球内“三高”改善。所以用双氢吡啶类CCB 时,严格控制高血压达到目标值极重要。CCB 还有其独特的作用,包括抑制钙离子内流,改善尿毒症病人钙质的异位沉积,改善脂质代谢紊乱等。其不良反应主要是头痛、低血压、水肿和充血性心力衰竭等。(5)β受体阻制剂:β 受体阻制剂能降低高血压的发病率和病死率而一直被推荐为抗高血压的一线药物。但该类药物对合并哮喘、慢性阻塞性肺病和病窦综合征的病人不宜使用。因其具有负性肌力作用,对严重心衰病人慎用。(6)α受体阻制剂:α受体阻制剂对脂质和糖代谢无明显影响。对于前列腺肥大引起的梗阻性肾病、肾性高血压等,它可作为一线用药。但易引起体位性低血压和耐药性。
    2、慢性间质性肾炎与高血压
    慢性间质性肾炎是一组以肾小管(萎缩) 和间质(细胞浸润和纤维化) 病变为突出表现的疾病,相应的肾小球及血管病变较轻微。临床上,特别是疾病早期,以肾小管功能损害为主要表现,而不是大量蛋白尿;至疾病后期则表现为慢性进展性肾功能衰竭。导致慢性间质性肾炎的原因很多,除我国常见的慢性肾盂肾炎引起的慢性感染性间质性肾炎外,近年对于解热镇痛药引起的慢性间质性肾炎报告很多。镇痛药引起的慢性间质性肾炎合并高血压常见,占50 %左右,可发展为恶性高血压,因前列环素合成减少或肾素2血管紧张素系统的活性增高所致。因高血压引起心脏扩大及心力衰竭者占38 %。有导致肾间质损害的诱因,及肾间质损害的临床表现,除外原发性高血压及其他继发性高血压,即可诊断为慢性间质性肾炎继发高血压。治疗的关键是早期诊断,祛除导致慢性间质性肾炎的诱因,稳定肾功能。晚期肾功能衰竭合并高血压的治疗同其他原因引起的肾实质性高血压。慢性间质性肾炎继发高血压者,预后不良,病死率一般为20 %～30 % ,5 年病死率51 %。
    3、慢性肾盂肾炎与高血压
    慢性肾盂肾炎的病程经过比较隐蔽。尿路感染表现不很明显,一般平时没有表现,少数病人可间歇发生症状性肾盂肾炎。但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿和(或) 间歇性低热。另可出现慢性间质性肾炎表现,如尿浓缩功能损害,出现多尿、夜尿等。慢性肾盂肾炎合并高血压者约10 %～30 %。若慢性肾盂肾炎确诊,除外其他继发性高血压及原发性高血压则可诊断。治疗同其他肾实质性高血压。反流性肾病为慢性肾盂肾炎的一种特殊类型,是由于膀胱输尿管反流和肾内反流导致的肾脏病。肾脏形成瘢痕,最后可发展为终末期肾衰。反流性肾炎后期常常继发高血压,可高达20 %～50 %。约20 %的儿童及青年反流性肾病病人出现高血压。随肾瘢痕进展,出现高血压的危险性Kincaid 报道,成年反流性肾病293 例,男女病人合并高血压各为29 %及18 %。中山医科大学附院资料:反流性肾病病人高血压者33 %。另外值得注意的是,反流性肾病患者以高血压就诊者占25 % ,因此,对于高血压原因未明的病人也应考虑到是否为反流性肾病继发高血压。这种高血压的治疗首先应针对原发疾病,行手术治疗或内科保守治疗,保护肾功能。血压的控制是任何反流性肾病病人长期治疗的一个重要部分,高血压可加速肾功能的恶化,故对反流性肾病病人应监测血压,一旦合并高血压则应积极治疗。治疗措施同其他肾实质性高血压。
    4、肾盂积水与高血压
    引起肾盂积水的原因很多,如尿路解剖或功能异常,包括结石、肿瘤、狭窄、畸形等造成尿路梗阻、尿流不畅而逐渐形成肾盂积水。肾盂积水处细菌不易被冲洗清除,而易反复出现尿路感染,加之肾盂积水对肾组织的压力作用影响组织血液供应和正常的生理功能。久而久之,易导致肾功能不全而合并高血压。其治疗首先需祛除病因,纠正肾积水,保护肾功能。高血压的治疗同其他肾实质性高血压。（刘润梅）

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