提升血液透析病人远期生存率所面临的问题

四、心血管事件防治是重中之重
　维持性血液透析患者存在较多的心血管危险因素，除了传统的心血管事件的危险因素，血液透析患者还存在尿毒症和血液透析技术特异性的危险因素，如容量负荷过重、贫血、钙磷代谢紊乱，尿毒症毒素的积累、氧化应激、慢性炎症过程、回心血量变化、酸碱失衡及电解质浓度波动等。
　蛋白一能量营养不良(PE M)和微炎症状态是维持性透析患者中非常普遍的问题，按不同研究报道，其发生率在23%--73%之间。近几年多中心的回顾性调查认为，营养不良与透析患者病死率的相关性甚至显著高于透析充分性的指标川。微炎症的原因包括肾脏炎症因子清除减少、AGEs的聚积、遗传因素、慢性心衰、未发现的持续性感染;而与血液透析直接相关的因素包括血管通路的感染、透析膜的生物不相容性及透析液内毒素的污染等。营养不良、微炎症反应与心血管并发症相互促进，相互影响，是决定透析患者预后的重要因素。PEM和微炎症的预防与治疗在于定期营养管理、保持充分的透析剂量、足够的蛋白与能量摄入、避免酸中毒、积极处理慢性炎症、应用促进食欲和促进营养代谢的药物以及应用氨基酸透析液和L一肉碱等。
　心血管转移性钙化也是维持性血液透析患者独立的危险因素。尿毒症患者异位钙化的原因包括高龄、钙磷的过负荷、炎症、脂质代谢异常等。异位钙化中钙磷的过负荷是主要原因，而清除减少是尿毒症患者血磷增高的最主要原因。降磷治疗仍是目前的难点，增加透析频率和延长透析时间可能是有效清除血磷的方法;新型磷结合剂，如Sevelarner(无钙无铝)，能有效控制血磷水平和PTH，几乎无高血钙的风险。降钙措施包括生理性钙浓度透析液的应用和新型活性维生素D类制剂的应用。临床已发现，应用这些药物比应用普通活性维生素D3的患者病死率下降，长期存活率提高，其结果迫切需要RCT研究来进一步证实，他汀类药物除降脂作用外，还能抑制平滑肌细胞的凋亡和增殖，抑制内皮细胞对炎症刺激的反应，抑制炎症反应的作用和改善内皮功能。同样，ACEI药物也有减轻炎症的作用。维生素E也被证实能够减少血透患者心血管事件的风险。联合应用他汀类、ACEI和维生素E是否能进一步提高血液透析患者的长期生存也值得探索。
　在血液净化临床研究专题，许多专家已就提高血液透析患者长期生存率的诸多热点，做出了与国际同步的工作，对于临床工作有重要的参考价值，但我们也应认识到，血液透析或血液滤过并不是一种完整的肾脏替代治疗，其仅仅提供了肾脏对小分子溶质的清除和滤过功能，不能替代肾小管的重吸收、平衡代谢和内分泌等重要功能。生物人工肾小管辅助装置(bioartificial renalubule assist device, RAD)将组织工程学技术和细胞治疗技术结合在一起，已在二期临床试验中对急性肾衰取得一定的疗效;61，其对提高维持性血液透析患者长期生存率也带来了希望，但道路仍很漫长。         

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