尿毒症患者透析时应注意血磷问题

     维持性血液透析患者都有不同程度的钙、 碘和维生素D代谢异常。这些改变在慢性肾衰未透析时就已经存 在，并且进行性加重，如果不采取适当的措施，必将发展到严重的肾性骨营养不良和继发性甲状旁腺机能亢进，伴有骨痛、病理性骨折、软组织和血管硬化、顽固性皮肤瘙痒等。慢性肾功能衰竭的钙、磷和维生素D代谢异常可以单独存在，也可与骨病共存，因这些改变都与肾脏排泄和内分泌功能障碍有关。那么磷在这些代谢紊乱中所起的作用是什么呢?

    人体内的磷主要来源于食物，越是生物价高的食物(如牛奶、香肠、腊肉、牛肉等)，磷的含量越高，正 常饮食含磷1500— 2000mg/日。肠道是唯一将磷转送到体内的器官，而肾脏则是唯一将磷排出体外的器官。磷的吸收与排泄，受到如甲状旁腺激素、降钙素、维生素D、血液酸碱度及血浆钙、磷，镁浓度等多种因素的影响。

    在慢性肾衰早期， 由于正常机能的肾单位减少，磷从肾脏滤过排出也随之降低，导致血磷升高，磷与游离钙在血浆中处于动态平衡，血磷通过与游离钙直接结合以及降低肾脏1,25—二羟维生素D3的生成而使血浆游离钙减少，甲状旁腺激素可抑制肾小管对磷的回吸收，增加尿中磷的排出，以维持血磷浓度正常。因此血磷升高会刺激甲状旁腺激素分泌增加，但时间—长，血磷虽然正常，但出现了甲状旁腺机能亢进。以后随着肾脏病变的加重，肾功能进—步减退， 即使甲状旁腺激素浓度再高，肾脏也不能继发性甲状旁腺机能亢进的发生主要是由于肾功能衰竭时，磷的潴留引起。高血磷低血钙、维生素D减少，高甲状旁激素相互作用相互影响，最终导致肾性骨病的发生。临床上常常表现为骨痛，病理性骨折肌腱断裂、钙化性关节周围炎、关节软骨钙化、瘙痒、软组织钙化、高血压等。

    控制血清磷的水平是非常重要的。因为：1.如果血清钙的浓度维持在理想的水 平(10mg/dL)，则血磷的升高将导致钙磷剩余增加。当血钙×血磷>70，那么，转移性钙化的危险性大大增强。因此在补钙及使用维生素D以前，一定要先控制血磷。 2.高血磷会降低血钙，从而激发甲状旁腺激素分泌增加。3.高血磷对将25—羟维生素 D3的酶有抑制作用，因而，可造成严重活性维生素D缺乏。

    影响血磷浓度的主要因素包括：饮食摄入磷的量，胃肠道对磷的吸收能力，维生素D及磷结合剂的使用，析治疗的时间，频率和效果，以及残余肾功能的情况。

    所以，治疗高磷血症也要从这几个方面考虑。首先，应控制饮食中磷的摄入，但过于严格又会影响其它营养物质的摄入。一般认为每日摄入的磷不应超过1.2克，其次，应使用磷结合剂。过去常用的铝—磷结合剂可能导致铝中毒，现已较少使用。目前常用的是钙—磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等，由于碳酸钙中元素钙的含量高于40%，有降血磷，抑制甲状旁腺激素分泌，不增加钙磷乘积，有利于铝中毒性骨病的好转，可纠正酸中毒等作用，而且价格低廉，因此很受医患欢迎。 而其它磷结合剂因元素钙含量少(8— 13%)，而且需服用大剂量方可达到治疗目的，因此难为患者所接受。再者，因为磷可以自由通过透析膜，所以增加透析次数，使用大面积透析器，增加透析时间，增加透析血流量，充分透析，对降低血磷至关重要。

    总之，控制血透患者的血磷水平十分必要，调整饮食，合理使用磷结合剂、钙剂及维生紊D，对改善血透患者的生活质量，减少透析并发症的发生，具有十分重要的意义。

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