印尼尿毒症患者全程病例（部分）

姓名：ADL(安德鲁） 性别：男  年龄：27岁  婚否：未婚
    职业：电脑设计 出生地：印尼 国籍：印尼
    现住址：印尼苏门达腊岛楠榜市。
    入院日期：2006.4.28  11：00
    出院日期：2006.6.28  14：30
    入院科别：内三 308  实际住院天数 60天
    门诊诊断：尿毒症
    入院诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全尿毒症终末期，肾性高血压
    医院感染名称：无
    损伤中毒的外部因素：无
    药物过敏史：青霉素
    首次病程记录
    病史：
    患者缘于2005年12月感到咽部肿痛，遂就诊于附近一所个人诊所，诊断为感冒，给药物口服后未见好转，服药后感到不舒服，即停药。后来得知其中一种药物为禁服药物（具体不详）。
    三日后因未好转，再次口服该药，自身感觉到脚步麻麻的感觉，过后开始抽筋，从下肢逐渐到颈部，当时出现呼吸困难、胸闷等症，立即送往当地医院急诊科，经检看是肾功能异常。患者当时因抽搐医生给予静点镇静药，住院期间曾排除其他疾病，血液检查，血小板很低，可能有狼疮病，但未确定。
    随后给予了血液透析（血CR、BUN具体不清楚）。
    患者于今年2月16日前往新加坡伊丽莎白山医院，诊断为：肾功能不全，患者仍须行血液透析，以每周三次。该院古医生建议其到中国换肾，这样可以维持较长。后廿五日患者不慎摔倒，拍脚部X光未见异常，但不能正常走路，脚踝部出现红肿，住进医院，当时血小板有所减低，给予处理后好转出院，仍行血液透析治疗，病情未行平稳，在治疗期间经亲人介绍到我院。

    入我院体格检查：
    入院时患者神清语利，体形偏胖，T：360C、R：19次/分、BP：130/80 mmHg，头颅发育正常，五官端正，颈软无抵抗，胸部无异常，于右侧锁骨下静脉有一插管，伤口部有轻度充血，无肿痛，双肺听诊未发现异常，心音可，未闻及异常改变，心界未扩大，腹平软，未触及肝脾肿大，未见胃肠型及蠕动波 ，肠鸣音正常存在，脊柱四肢正常，双下肢无浮肿， 生理反射存在，病理反射未引出，  
   

    入我院部分化验单：

姓名：安德鲁  性别：男 年龄：27岁   样本编号：11
病历号：1***   科别：内科  病区：三病区  床位号：16
标本类型：血        备注：透前    送检医生：唐军亭
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项目名称                   结果     提示     单位       参考值
尿素氮              BUN     36      ↑     mmol/L     1.7－8.3
肌酐                CRE     1158.24  ↑    umol/L      44－133
尿酸                 UA     217.92   ↑     umol/L      90－420
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送检日期：2006－4－28       检验师：贺艳光   刘力亚

    B型超声报告单：
    临床表现及诊断
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    双肾体积缩小，轮廓欠清，被膜光滑，右肾大小约6.5×3.1×2.8cm，
左肾大小约7.3×3.2×3.2cm，双肾内结构模糊紊乱，回声弥漫性增强，
右肾中下可探及大小约1.7×1.5cm囊性无回声暗区。

                         超声诊断：1）右肾囊肿
                                   2）双肾缩小，弥漫性改变
                                                                医师：郭海燕
                                                                     2006.4.28

    其它报告：略

    治疗情况概要：
    1、 给予双肾区微化中药渗透治疗，每日2次。
    2、 高毒素血症，初始应配合血液透析。
    3、 肾性贫血，于血液透析时，同时给予红细胞悬液2个单位。
    4、 电解质紊乱，初期可依靠血液透析及微化中药纠正正常。
    病情讲解：自患者住院第二日起，逐次利用患者闲暇时间为患者讲解其发病机理、治疗情况、检查化验、肾病常识、生活注意、；增强患者对自身疾病的了解，以便更好的配合治疗。（因涉及语言不能够完全表达，仅能够用英语沟通，所以讲解病情效果较差）

    医生查房部分记录：
    2006.4.28     
    透前记录：
    患者今日诉：头晕并视物模糊，全身乏力，贫血貌，精神不佳，饮食可，查体：测T：360C ，P76次/分，R19次/分，BP130/80毫米汞柱。病人情况已向病人及家属交代清楚，拟定行常规血液透析，并予签字，病人状况已与透析室交代清楚，注意观察病情变化。
    透后记录：
    患者于13：00在医生陪同下自行步入透析室行血液透析，肝素首剂27mg，追加8mg，脱水量200ml，历时4.5小时，过程顺利。于17：35分下机，静脉留置管无出血及渗血现象，自行步回房间，诉头晕与透前同，时好时坏，注意观察病情变化。
    （备注：因患者来院前一直维持每周三次的透析情况，所以初始阶段不予减次，根据患者情况，随时调整）
    2006.5.6      9：00
    患者精神饮食可，24小时总尿量明显增多，今日患者大便3次，查体130/80，心肺同前，常规注射及口服药物不变动，注意观察病情变化。
    2006.5.8     7：40
    透析前记录
    患者今日诉头晕及视物模糊摆动症状明显好转。全身仍有轻度乏力，贫血貌，精神饮食可，24小时总尿量已增至2700ml，尿为淡黄色，可明显见沉淀物。查体：血压130/80mmHg，心率76次/分，律齐，心肺听诊未闻及病理性杂音，双下肢未见浮肿。大便1日2次，测量体重无明显变化，根据病人情况定于今日上午行血液透析，并经患者同意签字，患者情况已与透析室交代，注意观察病情变化。
    透析后记录     13：30
    患者于7：50分在医生陪同下自行步入透析室行血液透析，精神可，轻度贫血貌，双下肢无明显浮肿，患者诉轻度头晕，给予平卧位测透前血压120/80 mmHg，心率80分，律齐，于8：25上机，由锁骨下静脉留置管处引血顺利，肝素首剂35mg，追加10mg，脱水量200ml，10：50给予葡萄糖注射液40ml稀释口服。透析过程顺利，患者无不适，于12：55下机，回血顺利。用肝素封管，无菌纱布包扎静脉留置管，固定良好，注意每天换无菌纱布，以免伤口感染，注意病情变化。
    2006.5.10        10：00
    患者今日诉全身稍有出汗，头晕症状明显缓解。精神饮食可，睡眠可，24小时尿量为2100ml，尿液为淡黄色，可见明显沉淀物。查体：血压120/80mmHg，心肺听诊无异常。双下肢无浮肿，体重无明显变化。注射口服药物同前，注意观察病情变化。
   2006.5.20      9：00
    今日徐庆萱教授查房，患者精神饮食可，睡眠佳，自诉：目前已无头晕视物模糊症状。身体仍有微乏。徐庆萱教授指示调整部分用药。查体：血压120/80mmHg，心率76次/分，心肺听诊无异常。其它治疗同前，注意观察病情变化。

    2006.5.28      9：30
    今日闯家柱主任医师查房，患者未诉不适症状，精神饮食可，大便2次，24小时尿量2200ml，尿中可见明显絮状物，BP120/80mmHg，心率78次/分，律齐，双下肢无浮肿，体重72.5kg，根据病人恢复情况，调整透析间隔期为每周一次，定于明日上午上机行血液透析。注意观察病情变化。

    2006．6.12        9：30
    今日查房，患者自诉乏力症状已无，精神饮食可，睡眠佳，大便2次，24小时尿量1800ml，尿中可见明显絮状物，BP120/80mmHg，心率77次/分，律齐，双下肢无浮肿，体重无变化。治疗同前，注意观察病情变化。

    2006.6.20        10：00
    今日闯家柱主任医师查房，患者未诉不适症状，精神饮食可，24小时尿量1800ml，尿中可见明显絮状物，气味较浓，查体：BP120/80mmHg，心率74次/分，律齐，双下肢无浮肿，体重无变化，心肺听诊无异常。询问病人饮食，饮食摄入叶酸，铁剂不足，嘱其注意调节饮食。根据患者整体恢复情况，拟定调整透析方案，间隔期暂定为两周一次。其它治疗不变，注意观察病情变化。
    2006.6.28         14：00出院小结
    患者主因血肌酐升高3月余而于2006年4月28日第一次收入院，入院时查体：患者神清语利，体形偏胖，T：360C、R：19次/分、BP：130/80 mmHg。
尿素氮36mmol/L，肌酐1158.24umol/L，双肾B超，右肾大小约6.5×3.1×2.8cm，左肾大小约7.3×3.2×3.2cm，右肾囊肿。
    入院诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全尿毒症终末期，肾性高血压
根据病情给予口服排毒药物，口服降压药物，皮下注射促红素，以升高血细胞，静脉注射改善肾脏微循环药物，维持血液透析，次数根据病情变化递减；另应用微化中药渗透，日两次。经上述治疗后，患者精神状态明显改善，头晕，视物模糊等症状消失，有汗出，排尿量由原入院时560毫升，增长至2200毫升。BP：稳定130/80mmHg，透后血CR296.12umol/L，BUN：7.06 mmol/L。
    患者目前病情平稳，准予出院，回国巩固治疗。

出院部分化验单：

姓名：安德鲁  性别：男 年龄：27岁   样本编号：13
病历号：1***   科别：内科  病区：三病区  床位号：16
标本类型：血        备注：透前    送检医生：王宏亮
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项目名称                   结果     提示     单位       参考值
尿素氮              BUN     14.3     ↑     mmol/L     1.7－8.3
肌酐                CRE     680.21   ↑    umol/L      44－133
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送检日期：2006－6－28       检验师：贺艳光   刘力亚

姓名：安德鲁  性别：男 年龄：27岁   样本编号：13
病历号：1***   科别：内科  病区：三病区  床位号：16
标本类型：血        备注：透后   送检医生：王红亮
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项目名称                   结果     提示     单位       参考值
尿素氮              BUN     7.06     ↑     mmol/L     1.7－8.3
肌酐                CRE     296.12   ↑    umol/L      44－133
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送检日期：2006－6－28       检验师：贺艳光   刘力亚

日护理记录：略

                        出院医嘱
    1、您好，您入我院时患慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全尿毒症终末期、肾性贫血、肾性高血压。肾功能：血肌酐1158.24vmol/L 尿素氮36mmol/L 24小时尿肌酐4117umol/24小时，住院两月余，经对症处理及应用我院微化中药后，病情好转，自身症状好转，透析时间延长全身症状改善。今日同意出院回家继续治疗。
    2、我院中药渗透疗法对您的肾脏本身治疗需要三个过程，并直接作用于肾功能受损单位，希望您在家依照微化中药操作医嘱使用治疗。另应继续配合西医处理并发症，注意病情的细微变化，以确保治疗过程的安全，为肾功能的修复提供有力保障。
    3、您目前仍时有轻度贫血，望血色素低于70G/L时，输入新鲜血液，或注射红细胞生成素，直至达100G/L时停用。血压仍不平稳，望按时服用降压药物，中药继续修复肾脏功能，口服肠道排毒药物，限制摄入海鲜类食物及辛辣烧烤类食品，避免过度劳累及不良嗜好（烟酒）。
    4、在家治疗过程中如出现心慌、胸闷、憋气、呼吸困难、全身抽筋、发烧、恶心呕吐症状时或头痛、头晕、全身四肢麻木、腹痛、腹泻、尿血、便血等情况时，将有生命危险，您务必到当地医院及时处理治疗，并电话告知我。
    5、在家治疗过程中，入病情平稳请你定期检查血常规、肾功能、电解质、尿常规。如遇病情反复请及时检查。一般情况肾脏B超ECT检查三个月甚至半年检查一次，请将以上结果告诉我院，供治疗参考。
    6、回家后透析时间以每两周透一次为宜，但需根据肾功能结果在调整透析时间，如恢复情况较好可在医生建议下，停止透析。饮食以优质低蛋白，每天二两精肉为好，其他以蔬菜为准，不吃含钾食物，低盐低脂饮食，适量运动，不宜过度劳累。
    7、回家后有事请打电话13831190310或0311-85369929与我联系，我及全院医务人员祝你早日康复。
    8、本医嘱一式两份，一份交患者，一份附病例中，请阅查后收好。

    石家庄肾病研究院三病区医生：王宏亮