慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全 肾衰竭期全程
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文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2007-5-29 16:29:54
患者：李宵 女 23岁 山东人
诊断：慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全 肾衰竭期 肾性贫血 肾性高血压
主诉：主因胸闷、气短、面色萎黄、恶心、纳差20天
现病史：患者缘于2007年4月10日自感夜间胸闷、气短而到当地门诊行抗炎、平喘治疗4天后出现面色萎黄、颜面水肿，恶心、纳差而到台儿庄区人民医院查BP220/160mmHg,B超示：双肾缩小，双侧胸腔积液，尿PRO(+)，肾功：BUN:23.89mmol/l,CER484.3umol/l.HB84g/l.诊断为“慢性肾功能不全”，给予强心、利尿、降压、排毒、抗凝等治疗，1天后症状消失后出院，2007年4月19日到山东大学齐鲁医院就诊，查BUN24.65mmol/l, CR642umol/l, UA 493umol/l ，CO2CP17.0mmol/l ， ASO升高， C3 降低，HB88g/l,24小时尿蛋白定量为1.57g/24h,B超示：右肾8.2*4.6cm.左肾9.0*5.4cm,给予降压，纠正贫血，中药灌肠治疗及保肾治疗住院6天出院，为求进一步治疗而来我院。
2007-4-27 17：00
今日张璐主治医师查房看过患者，患者精神饮食睡眠可，未诉其他不适，T36.2°C P84次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,心肺听诊未见异常，双下肢无水肿。张主治医师嘱注意病情变化，下午化验回报示：胸片示：左心室段向左下扩大，双肾缩小，左：9.6*4.2*3.6cm,右肾 8.6*4.3*4.2cm,结构紊乱。ESR38mm/h P 1.57mmol/l FIB420mg/dl 肾功能：BUN22.7mmol/l CER572.57umol/l RBC2.64*10^12/l HB79g/l.患者存在肾性贫血，高毒素血症，向患者讲解病情，密切观察病情变化。
张璐主任查房后，董冲霄主治医师对李宵进行了谈话：目前患者存在贫血、高毒素血症、蛋白尿、高血压、肾功能受损的状况，要给予降压、纠正贫血、纠正电解质紊乱、辅助排毒及保肾治疗，利用双肾区中药渗透疗法通过活血通络、祛瘀清除、修复生新三个过程保护恢复肾功能，但并不直接降低血肌酐、尿素氮，不直接对症治疗，所以应配合西医治疗及时控制并发症，确保治疗安全。因目前患者血肌酐水平与实际肾功能不相符，加上感冒、劳累、饮食不当、其他感染、血压、情绪等影响，有可能会出现血肌酐升高或降低等波动情况。所以，要积极的预防感冒、劳累，严格控制饮食，避免情绪大起大落，防止病情加重，出现严重并发症如心律紊乱，高血钾致心脏骤停，并发严重心、脑、肺并发症危及生命。
陪李宵看病的是她的母亲，听完董大夫的讲病，她感慨的说：“之前我们已经有过两次的住院治疗了，并没有什么明显的效果，肌酐也一直在上升。我们听朋友说这里不错然后来试试的。你们这里这么耐心的给病人把病讲清楚我还是第一次碰到，我们自己也对病情有了大概的了解，心里也多了几分踏实啊。”
2007-4-28 17：00
今日查房患者精神、饮食、睡眠可，T36.7°C，P 88次/分，R18次/分，BP160/100mmHg,心肺听诊未见异常，双下肢无水肿。调整降压药如下加盐酸特拉唑胶囊2毫克，口服日二次，酒石酸美托洛尔片加为25毫克口服日三次，碳酸氢钠片0.9口服日三次，以降压纠正酸碱平衡紊乱，下午化验回报示：24小时尿蛋白定量为1.42g/24h,尿中Uur138.4mmol/24h,Ucr5272.4umol/24h,测Ccr6.9ml/min,向患者及家属交待病情，患者及家属表示明白，密切观察病情变化。
2007-4-30 10：00
今日查房患者诉头晕，起身快时加重，考虑可能与盐酸特拉唑嗪引起低位性低血压有关，今日停用此药，改为卡为地洛片10毫克口服日二次，张主治医师嘱其变换体位时不要过快过猛，注意低盐低脂低钾低磷饮食，密切观察血压变化。
2007-5-3 17：00
今日查房患者精神饮食睡眠可，未诉其他不适，心肺听诊未见异常，双下肢无水肿，目前血压平稳，病情稳定，继续观察病情变化。
2007-5-4 17：00
今日张璐主治医师查房看过患者，患者一般情况可，未诉头晕不适，心脏听诊，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，由于心点图示心肌缺血，张主治医师指示给予单硝酸异山梨酯片20毫克，口服日三次，以改善心肌缺血，遵嘱执行，观察病情变化。
2007-5-8 14：00
今日查房患者一般情况可，诉应用多巴胺组液后近视力模糊，考虑为其副作用所致，今日此组液体已应用9天，明日停用，改用5%葡萄糖注射液200毫升，黄芪注射液30毫升，香丹注射液30毫升，一并静点日一次，黄葵胶囊5粒口服日三次，以减轻尿蛋白漏出，密切观察病情变化及疗效。
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